傷病手当金について解説！医療保険を検討する前に知っておきましょう

傷病手当金について解説します。
傷病手当金は、病気やケガで休業中に健康保険の被保険者とその家族の生活を保障するための制度です。

傷病手当金のポイント
　病気やケガで休業中に家族の生活を保障する制度
　会社員や公務員など健康保険や共済組合が支給対象

傷病手当金って聞いたことあるけど、どんな制度なの？

病気やケガで働けなくなった時に、保障される安心の制度です。

よろしくお願いします。

傷病手当金の支給条件

傷病手当金が支給されるには、次の4つの条件を全て満たす必要があります。

業務外の理由による病気やケガの療養のための休業であること

業務上や通勤途中の病気やケガは労災保険の給付となるため、傷病手当金の支給対象にはなりません。
業務外の病気やケガであれば、健康保険の対象にならない自由診療などで診療を受けた場合でも、仕事に就けないことが証明されれば支給対象になります。
また、自宅療養の期間についても支給対象となります。

新型コロナウイルス感染が疑われる発熱などの自覚症状があるため、自宅療養を行っていた場合でも支給対象となりえます。

仕事に就くことが出来ないこと

仕事に就くことが出来ない状態での判定は、療養担当者の意見等をもとに、健康保険の被保険者の仕事内容を考慮して判断されます。

連続する3日間を含んで4日以上仕事に就けないこと

仕事を休んだ日から連続して3日間の後、4日目以降の仕事に就けない日に対して支給されます。 3日間連続して休んでいることを待期期間といいます。
待期期間には土曜、日曜、祝日、有給休暇も含めることができます。 全国健康保険協会千葉支部によると、待期期間についての具体例は次のとおりです。

（出典：全国健康保険協会千葉支部「傷病手当金」について）
シンプルに3日間連続で休んだ後に4日目以降も休んだケースです。
4日目以降の休みから傷病手当金は支給されます。

（出典：全国健康保険協会千葉支部「傷病手当金」について）
2日間休んだ後に出勤をしたケースです。
3日間連続して休んでいない（待期期間が完成していない）ため、傷病手当金は支給されません。

（出典：全国健康保険協会千葉支部「傷病手当金」について）
3日間連続で休んだ後に1日だけ出勤したものの、その次の日以降から休むケースです。
待期期間が完成しているため、出勤後に休んだ日について傷病手当金は支給されます。

（出典：全国健康保険協会千葉支部「傷病手当金」について）
連続した3日間の中に土日祝日、有給休暇が含まれているケースです。
土日祝日、有給休暇も待期期間に含まれるため、4日目以降の休みから傷病手当金は支給されます。

休業した期間について給与の支払いがないこと

有給休暇を利用して休業をしている場合など、給与が支払われている間は傷病手当金は支給されません。
ただし、給与が支払われても傷病手当金の金額より少ない場合は、その差額が支給されます。

傷病手当金の支給期間

傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6か月です。
1年6か月の間に仕事復帰した期間があって、その後再び同じ病気やケガで仕事に就けなくなった場合でも、仕事復帰した期間も1年6か月に含まれます。
ただし、共済組合の場合は支給期間を通算して1年6か月分が支給されます。

（出典：厚生労働省「傷病手当金について」）

公務員などの共済組合のほうが支給期間は優遇されていますね。

支給される傷病手当金の金額

支給される傷病手当金の1日あたりの金額は次のとおりです。

1日あたりの金額
直近12か月の標準報酬月額を平均した額÷30×2/3

自分の給与のおよそ2/3となります。

被保険者の期間が12か月に満たない場合は、次のどちらか低い金額を使用して計算します。

1. 直近の継続した標準報酬月額の平均額

2. 標準報酬月額の平均額30万円（支給開始日が平成31年4月1日以降）

退職後の傷病手当金（資格喪失後の継続給付）

退職後も引き続き傷病手当金が支給されるためには、次の要件を全て満たしている必要があります。

1. 退職日までに1年以上継続して健康保険の被保険者であること

2. 退職日の前日までに3日間連続して休んでいて（待期期間が完成していて）、退職日も休んでいること （出典：全国健康保険協会千葉支部「傷病手当金」について）

3. 在職中と同じ病気やケガで退職後も引き続き仕事に就けないこと

4. 仕事に就けない状態が継続していること（退職後は断続しての支給はない） （出典：全国健康保険協会ホームページ）

傷病手当金が支給調整（または支給停止）される場合

傷病手当金が支給調整（または支給停止）される場合は、次のとおりです。

1. 出産手当金が受けられるとき
   傷病手当金の金額が出産手当金の金額よりも多ければ、その差額は支給されます。

2. 退職後に老齢退職年金が受けられるとき
   退職等の資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、老齢厚生年金などの老齢退職年金も受けるときは傷病手当金は支給されません。
   ただし、老齢退職年金の日額（年金額を360で割ったもの）が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

3. 障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき
   傷病手当金と同じ病気やケガで障害厚生年金または障害手当金が受けられるときは、傷病手当金は支給されません。
   ただし、障害厚生年金と障害基礎年金の日額（年金額の合計を360で割ったもの）が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。
   障害手当金の場合は、傷病手当金の合計額が障害手当金の額に達することとなる日までの間、傷病手当金は支給されません。

4. 労災保険から休業補償給付が受けられるとき
   労災保険から休業補償給付を受けているときは、業務外の病気やケガで仕事に就けなくなったとしても傷病手当金は支給されません。
   ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低い場合は、その差額が支給されます。

傷病手当金の参考資料

ここから厚生労働省の「傷病手当金について」より、傷病手当金に関連する参考資料をあげます。

支給件数・支給金額

平成29年度の支給件数・支給金額は次のとおりです。

	協会 けんぽ	健保 組合	共済 組合	合計
支給件数	110万件	70万件	10万件	約190万件
支給金額	1900億円	1500億円	200億円	約3600億円

また、支給件数・支給金額ともに平成24年度から増加傾向にあります。
具体的な推移は次のとおりです。

• 支給件数の推移

	協会 けんぽ	健保 組合	共済 組合	合計
平成24年度	91万件	61万件	10万件	161万件
平成25年度	91万件	60万件	10万件	162万件
平成26年度	94万件	62万件	10万件	166万件
平成27年度	95万件	63万件	10万件	168万件
平成28年度	106万件	66万件	11万件	183万件
平成29年度	106万件	70万件	11万件	187万件

• 支給金額の推移

	協会 けんぽ	健保 組合	共済 組合	合計
平成24年度	1596億円	1304億円	209億円	3110億円
平成25年度	1607億円	1295億円	211億円	3114億円
平成26年度	1665億円	1324億円	216億円	3206億円
平成27年度	1713億円	1350億円	209億円	3272億円
平成28年度	1819億円	1409億円	204億円	3432億円
平成29年度	1924億円	1500億円	196億円	3621億円

少しずつですが支給件数・支給金額ともに増加しています。

疾病別の構成割合

次に、平成30年度の協会けんぽにおける傷病手当金の疾病別構成割合は次のとおりです。

（出典：厚生労働省「傷病手当金について」）

	精神疾患	がん
平均支給期間	212日	180日
構成割合	全体の約3割	全体の約2割

続いて年齢階級別にみた精神疾患とがんの構成割合は次のとおりです。
若い年齢階級ほど精神疾患の構成割合が高く、年齢階級があがるほどがんの構成割合が高くなります。

年齢階級	精神疾患	がん
25~29	53.48％	3.26％
30~34	49.32％	5.52％
35~39	45.87％	9.23％
40~44	40.78％	14.33%
45~49	33.49%	18.58%
50~54	24.20%	21.29%
55~59	16.14%	25.64%
60~64	7.29%	31.29%

20代後半から30代前半の約半数が精神疾患です。

まとめ

いかがでしたか。
傷病手当金について書きました。
支給要件のポイントをまとめると次のとおりです。

1. 業務外の理由による病気やケガの療養のための休業であること

2. 仕事に就くことが出来ないこと

3. 連続する3日間を含んで4日以上仕事に就けないこと

4. 休業した期間について給与の支払いがないこと

また、支給件数・支給金額ともに平成24年度から増加傾向にあり、今後も増加することが考えられます。
会社員や公務員の方は傷病手当金が支給されますが、個人事業主やフリーランスの方は支給されませんので、精神疾患やがんへの備えを別にする必要があります。

実額補償するがん保険について、詳しくは是非こちらの記事をご覧ください。 www.moriken-cfp.com

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精神疾患も保障になる就業不能保険について、詳しくは是非こちらの記事をご覧ください。 www.moriken-cfp.com

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